海南省医疗保障局

海南省医疗保障局曝光台打击欺诈骗取医保基金典型案件

【海南省医疗保障局】　 2021/4/12　(1466)

倒计时：

一、海口市第三人民医院违规使用医保基金被查处

海口市医疗保障局对海口市第三人民医院开展医保基金使用专项检查，发现该医院存在多收功能床位费和护理费等违法事实。依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，对海口市第三人民医院问题行为依法依规处理：追回多收多功能床位费303160.00元；扣除不合理收费违规金额2524.88元，并按违规金额的10倍扣除医院医疗服务质量保证金25248.88元；对违规医院主要负责人进行约谈，并下达责令整改通知书。

二、三亚东大肛肠医院严重违规使用医保基金被查处
三亚市医疗保障局与医保服务中心联合对三亚东大肛肠医院举报线束进行调查，经查发现三亚东大肛肠医院通过下乡义诊收治病人、只收取少量病人费用等方式，诱导患者住院，存在过度治疗、不合理用药及多收费用等骗取医保基金的事实。依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，对三亚东大肛肠医院依法依规处理：1.解除该院医保服务协议；2.评定该院当年年终考核等级不合格，拒付其当年全部质量保证金；3.全额追回已支付的医保基金62638.44元，并处5倍罚款313192.2元；4.暂停拨付的医保费用26万元，待核查属于合规费用再予拨付。

三、陵水县英州中心卫生院5名参保人挂床骗保被查处
经陵水县医保局调查发现，李某娥等5名参保人通过挂床住院医疗方式骗取医保基金8814.81元。县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，责令改正并约谈英州中心卫生院主要负责人、涉案医师、参保人，收回英州中心卫生院医保费用8814.81元,并处以5倍罚款44074.05元。

四、万宁南林医院严重违规使用医保基金被查处
由万宁市医疗保障局牵头，联合万宁市社会保险事业局和市农合办对万宁南林医院医保违规事实进行检查，查实情况：该院存在违规收取精神类疾病费用的行为，从南林医院涉嫌违规病历1528份，随机抽查210份，检查发现问题主要有虚构治疗项目和数量，虚增、多收费用;心理治疗记录单签名存在非医嘱医师或他人代签情况;病历治疗单或记录单存在疑似补记录的情况。处理结果：追回医保基金143950.92元，拒付15152.67元，并处以3倍罚款431852.76元；同时根据有关规定全部收回南林医院的当年医疗救助基金、健康扶贫兜底基金共计124428.65元并处罚，以上合计处罚715385元。

五、万宁银康医院欺诈骗保案件
针对中国消费日报记者线索，万宁市政府成立查处骗取新农合和医保基金联合行动领导小组，对银康医院欺诈骗保行为开展查处工作。经调查发现，银康医院存在过度检查用药、检验科管理不规范、病例书写不规范、虚设用药项目、增开检查项目、检查费用远高国家规定价格、拉病人住院、雷同病例、药品出入库数量不一致等违法违规事实。处理结果：1.市医保局暂停拨付医保款累计12个月1777933.83元，市农合办暂停拨款累计3个月共1469441.2元，并处以罚款5.5万元；2.取消银康医院定点医疗机构资格，银康医院擅自开展健康体检活动的行为属于超出诊疗范围执业，市卫生健康委给予吊销医疗机构执业许可证处罚；3.向公安机关移交案件。市公安局进行调查取证后，以诈骗罪立案侦查，并逮捕相关涉案人员，现案件万宁市人民法院判决如下：银康医院原院长匡某某，其骗保行为构成诈骗罪，被判处有期徒刑四年，并处罚50000元。